加拿大华人论坛 美国生活信息健康保险须知 了解 Medicare Advantage： HMO 和 PPO 计
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Medicare Advantage 计划（也称为 Medicare C 部分）为 Medicare 参与者提供传统医院 (A 部分) 和医疗保险 (B 部分) 计划不提供的选项。尽管所有 Medicare Advantage 计划都必须包括与 Original Medicare 相同的承保范围，但许多计划还包括处方药保险、健康和健身计划和/或牙科、听力和视力福利。 什么是 Medicare Advantage 计划？ Medicare Advantage 计划由经过 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 核准的私人保险公司提供。这些计划必须遵循 CMS 规定，并承保 Medicare A 部分 和 B 部分中包含的所有服务。有些计划无需您在标准 B 部分每月保费之外支付额外费用，但有些却需要您支付额外费用。某些承保服务可能适用自付额、共付额和共同保险金。 此外，选择 Medicare Advantage 计划： · 您可能需要使用计划中的护理提供者（通常称为网路内提供者） 来获得最低成本的服务。 · 您所支付的费用将不会超过 Original Medicare 收取的服务费用（包括化学疗法、透析和专业护理机构护理等服务）。 · 您的年度自付费用将有上限（即使 Original Medicare 并无此设定）。 大多数 Medicare Advantage 计划的结构都属于 健康维护组织 (HMO) 或优选提供者组织 (PPO) 计划。如果您对 Medicare Advantage 计划感兴趣，那么您将需要了解 HMO 和 PPO 在承保范围和费用方面的区别。 HMO 与 PPO — 重要区别 HMO 和 PPO 都建立了由医院、医生和服务提供者组成的网路，以降低您的成本。这些计划之间的最大区别在于对计划之外的医生或其他护理提供者看诊时，它们所提供的灵活性。 · HMO 通常要求消费者选择一位主治医师 (PCP)，他们会承担护理协调员职责。专科医生或其他提供者的服务通常需要 PCP 的转诊，并且这些转诊通常仅限于 HMO 网路中的其他提供者。如果您选择网路外的医生或其他医疗服务提供者，则可能需要承担更高的费用。 · 大多数 PPO 都不要求您有 PCP，并且您可以直接与您选择的任何专科医生进行预约。但是，如果您选择 PPO 网路内的护理提供者，您的费用通常会更低 － 在网路外医生处就诊可能意味著更高的费用和另外的自付额。 常见问题 (FAQ) 这些差异对您意味著什么？回答以下问题可以帮助您确定 HMO 和 PPO 哪一个更适合您。 问：HMO 和 PPO 的费用是否不同？ 答：由于 HMO 消费者必须使用 HMO 网路内的医院和服务提供者，因此他们通常会支付更低的保费。使用 HMO 的自付费用也会更低。 问：如果我已经在使用 HMO 网路外医生或专科医生的服务，那么 HMO 是否会承保这些费用？ 答：除非有真正的医疗紧急情况，否则 HMO 通常不会承保网路外服务。PPO 可以提供更大的灵活性，但是您的共付额/共同保险金将更高，并且将有单独的自付额。 问：我是否能在 HMO 或 PPO 中获得处方药保险？ 答：是的，作为计划福利之一，大多数 Medicare Advantage HMO 和 PPO 都提供 Medicare Advantage 处方药计划。 问：我是否需要管理我的索赔？ 答：由于 HMO 是一个封闭式网路，因此您通常无需向 HMO Medicare Advantage 计划提出索赔。如果您有 PPO 计划，则您可能必须直接向网路外提供者支付自付费用，然后再提出补偿索赔。 以上资讯由Anthem Blue Cross提供。您可拨打华语专线(626) 268-0593，获取免费联邦医疗保险咨询。
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