加拿大华人论坛 加拿大生活信息关于剖宫产后想顺产的，给资料了！美国ACOG发布

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临床考虑和建议哪些人适合阴道试产？占优势的证据表明，曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者大多适合阴道试产。下列选择标准有助于确定适合行ＶＢＡＣ者：● 曾行１次低位横切剖宫产；● 临床显示骨盆横径足够大；● 无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；● 在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；● 能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。根据多项回顾性研究的结果，有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行阴道试产。曾行１次以上剖宫产者过去一直认为，曾行２次低位横切剖宫产者适合行阴道试产。但是，有关此问题的少数几项研究报告，子宫破裂的危险为１％～３．７％。只有一项研究对其他混淆因素进行了控制，曾行２次剖宫产者与只有１次剖宫产史者相比，前者在阴道分娩期间发生子宫破裂的危险是后者的５倍。在１次剖宫产后又有过１次阴道分娩的妇女，阴道试产期间发生子宫破裂的危险只有四分之一。因此，在曾行２次剖宫产的妇女中，只有曾行１次阴道分娩者才考虑行阴道试产。巨胎者虽然巨胎（无论孕龄多少，出生体重超过４ ｋｇ或４．５ ｋｇ）与成功ＶＢＡＣ概率下降相关，但６０％～９０％试产巨婴的妇女获得成功。子宫破裂的发生率似乎只在无阴道分娩史者才出现升高。妊娠超过４０周者等待自然分娩超过妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宫破裂的危险没有升高。一项对１２００多例妊娠４０周后行阴道试产者的研究显示，只有引产与子宫破裂危险升高相关。曾行子宫低位纵切者曾行低位子宫纵切者行ＶＢＡＣ的成功率与曾行低位子宫横切者相同。另外，母亲和围产期并发症没有增加。子宫瘢痕类型不明者２项在大型三级医院进行的病例系列研究报告，子宫瘢痕类型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率与其他曾行低位子宫横切者的同时期研究报告的发生率相同。曾行１次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无瘢痕破裂的病例。双胎妊娠者双胎妊娠妇女与单胎妊娠妇女行ＶＢＡＣ时，ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率没有显著差异。阴道试产成功率是多少？曾有１次剖宫产者行阴道试产时，阴道分娩的成功率是６０％～８０％。尚无一种完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。至少１次阴道分娩者的试产成功率是未曾阴道分娩者的９～２８倍。在最近成功进行ＶＢＡＣ者中，ＶＢＡＣ失败的可能性下降３０％～９０％。对ＶＢＡＣ成功率有不良影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖、孕龄超过４０周、出生体重超过４ ｋｇ和２次分娩间隔少于１９个月。与ＶＢＡＣ相关的危险和益处有哪些？无论是择期再次剖宫产还是ＶＢＡＣ都有危险。总体上，成功ＶＢＡＣ与剖宫产相比，前者与下列情况相关：母亲住院时间较短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞事件较少。但是，阴道试产失败与母亲严重并发症相关，如子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血需要增加。如果阴道试产失败，则新生儿并发症率也升高，表现为脐动脉血气ｐＨ水平低于７、５分钟Ａｐｇａｒ评分小于７和感染的发生率升高。但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的危险升高。根据这些危险因素，一项决策模型分析发现，如果成功几率≥５０％，而希望在剖宫产后再次妊娠可能达１０％～２０％以上者，则可以考虑行阴道试产。ＶＢＡＣ时的母亲死亡率极低。虽然围产期死亡率（＜１％）很低，但阴道试产时的死亡率高于择期再次剖宫术。子宫破裂与胎儿死亡及新生儿神经系统损伤相关。曾行剖宫产者于阴道试产期间发生的子宫破裂是一种可危及生命的并发症。子宫破裂的危险主要取决于以前切口的类型和部位。曾行常规切口和Ｔ形切口手术者的子宫破裂发生率为４％～９％。子宫破裂的危险还受产科史的影响。阴道分娩史可显著降低子宫破裂危险。两次分娩间隔时间越长，子宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距今相隔小于２４个月的妇女行ＶＢＡＣ时发生子宫破裂的危险比相隔２４个月以上者高２～３倍。在直接剖宫产的子宫切开术中采用单层缝合者与采用双层缝合者相比，前者在以后阴道试产时发生子宫破裂的危险比后者高４倍。曾行剖宫产者在阴道试产时是否接受引产或催产？自然分娩比引产或催产更可能获得ＶＢＡＣ成功。已有大量证据表明，用前列腺素制剂进行扩颈可以增加子宫破裂概率。在大多数曾行剖宫产的病人中，不鼓励使用前列腺素进行引产。ＶＢＡＣ的禁忌证有哪些?子宫破裂危险高的病人不建议试产。不能行阴道试产的情况有：● 曾行常规或Ｔ形切口或广泛经子宫底手术；● 曾有子宫破裂史；● 妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；● 由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；● 已有２次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。另外，一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时，要考虑选择再次剖宫产而不是ＶＢＡＣ。行ＶＢＡＣ者如何处理？镇痛ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的禁忌证，充分缓解疼痛可以鼓励更多妊娠妇女选择阴道试产。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他缓解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征。产中处理一旦开始自然分娩，必须对试行ＶＢＡＣ者进行评估。大多数专家都建议连续电子监测。必须有熟悉ＶＢＡＣ潜在并发症的医务人员在场观察胎儿心率模式是否不好，自然分娩进程是否不完全。有子宫破裂史者以后妊娠时如何处理？如果破裂部位限于子宫下部，则自然分娩中再次子宫破裂或裂开的发生率为６％。如果瘢痕累及子宫上部，则再次破裂的发生率为３２％。因此，有过子宫破裂史者必须在发生自然分娩前再次行剖宫产。建议与总结下列建议基于一致良好的学术证据（Ａ级??● 大多数曾行１次低位横切剖宫产者都适合ＶＢＡＣ，应该进行有关ＶＢＡＣ的咨询，并行阴道试产。● 在ＶＢＡＣ时可采用硬膜外麻醉。下列建议基于有限的不一致的学术证据（Ｂ级??● 纵行切口位于子宫下部并且不延及子宫底的妇女适合行ＶＢＡＣ。● 对于曾行剖宫产的大多数妇女，不鼓励使用前列腺素促进子宫颈成熟或引产。下列建议主要基于共识意见和专家观点（Ｃ级）：● 由于子宫破裂可能是灾难性的，因此只有那些具备应急措施，医师能立即进行紧急救治的医院才试行ＶＢＡＣ。● 病人和医师只有在进行过全面咨询，权衡每例病人接受ＶＢＡＣ的益处和危险后，才能最终做出试行ＶＢＡＣ或接受再次剖宫产的决定。讨论结果必须记录在案。● 曾行常规子宫切口或广泛经宫底手术的病人禁忌行ＶＢＡＣ。 VBAC(Vaginal birth after cesarean)剖宫产后阴道生产

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从明天起 做一个幸福的人?喂马，劈柴，周游世界 从明天起 关心粮食和蔬菜 我有一所房子 面朝大海，春暖花开?回复: 关于剖宫产后想顺产的，给资料了！美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南剖宫产的现状与展望90年代以来国内剖宫产率逐年上升，目前已达到惊人的地步，某些医院已超过70%，个别竟达到100%。这种动向引起国内外医学界的忧虑，也引起社会的关注。1 国内外剖宫产率变化的趋势据 Richard报道，美国的剖宫产率在20世纪70年代初为5.5%，到1978年为15.2%，而到1988年升到25.0%，是当初的5倍，发展的速度也是极快的。但是从80年代起，美国及其它发达国家开始关注这种趋势，使剖宫产率逐步下降，到80年代中期达到一个比较稳定的水平。Francix在1994年对挪威、英国、瑞典、美国1980～1990年剖宫产率的变化作了比较，见表1。以上变化证明，经过努力剖宫产率是可以得到稳定并下降的。国内据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道，50年代剖宫产率仅为1%~2%，到1988年上升到22%。北京妇产医院1960~1994年35年间资料分析[4]，60年代剖宫产率＜5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升到40%。国内大部分城市医院剖宫产率为40%左右，但少数已超过60%。更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时，区、县医院，甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术，剖宫产率甚至高达80%以上。这种变化动向与我国和国外的剖宫产率变化模式很相似。国外剖宫产率上升的迅速阶段在70年代，到80年代已趋于稳定，而90年代则逐步下降，这种上升的趋势持续了大约20年。美国妇产科学会提出的目标是到2000年剖宫产率要降到15%以下，其中初次剖宫产率要＜12%，再次剖宫产率＜3%。挪威、英国及瑞典1990年的剖宫产率已在15%以下，日本仅为7%~8%。我国剖宫产率迅速上升在80年代中期与90年代，目前尚未达到稳定水平，还在继续上升。那么到21世纪初能否稳定并下降呢？2 剖宫产率上升的原因2.l 手术技术的提高 1610年首例剖宫产产妇死于产后出血，使医生对剖宫产望而生畏，直到1876年Porro实施剖宫产同时行部分子宫切除术，使病死率下降到50%~85%，仍相当可观。20世纪子宫下段横切口推广，以及麻醉、输血、抗感染技术的发展，使剖它产手术病死率下降到4/万~8/万，使安全性大大提高。2.2 手术适应证变化 难产：是剖宫产的传统首要指征，既往用产钳、胎头吸引器来解决大部分难产，但70年代以后产钳助产大部分被剖宫产代替，如美国Wayne州医院1965年产钳助产率为47.5%，剖宫产率为9.8%，到1979年产钳分娩率降到12.0%，而剖宫产率升到16.8%[3]。臀位：自1959年Wright提出臀位剖宫产安全以来，臀位剖宫产率上升很快，如美国70年碟为11.6%，1985年为79.l%；加拿大到1989年达到70%。国内不同地区达到43%~92% 。胎儿窘迫的诊断与胎心监护等监护手段应用有关，国外报道胎儿窘迫率从70年代的0.6%上升到80年代的5.8%，因该指征而剖宫产的比例也从80年代初的20%上升到1990年的40%左右。但90年代以后由于胎儿血气分析测定，使剖宫产率有所下降。产科合并症及并发症在既往常常作为剖宫产的禁忌证，随着对分娩生理病理的研究，使剖宫产成为处理高危妊娠的重要手段，降低了孕产妇及围产儿病死率。其它如剖宫产再孕已不是绝对剖宫产的指征，目前欧洲剖宫产后再次妊娠经阴道分娩者已达５0%，美国提出到2000年剖宫产再孕的试产成功率要达到35%以上（表2）。3．剖宫产与期望的完美母婴结局的评价3．1剖宫产的孕产妇病死率1973~1979年瑞典704732例分娩中，剖宫产63075例，与剖宫产有关的孕产妇病死率为12.7/10万活产，比同期阴道分娩的 1.l/10万活产高12倍，同期美国Wayne[5]州医院报道剖宫产孕产妇病死率为102.9/10万活产。国内沈阳市四所医院23067例剖宫产孕产妇病死率为48.12/10万活产。以上报道死亡主要原因是出血、感染、肺栓塞、羊水栓塞等。3．2剖它产术后近期并发症文献报道，剖宫产术后并发症可有子宫内膜炎、尿道感染、子宫或腹壁切口感染、贫血、肠麻痹、血栓静脉炎、肠梗阻、肺栓塞、盆腔脓肿、术中出血、损伤其它脏器、空气栓塞等。国外报道术后总并发症可高达28．3％，国内报道剖宫产近远期出血可达5％～6％；感染率达3.6％～8.1％。3．3剖宫产远期并发症在剖宫产术后远期随访中，盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等并发症明显比阴道分娩组高。此外，剖宫产再次妊娠作人工流产时，子宫损伤及足月妊娠时子宫破裂的危险性比无剖宫产史者为多。3．4 围生儿病死率医生们依赖剖宫产来降低围生儿病死率，在剖宫产率上升初期，由于许多危重孕妇及胎儿迅速分娩而明显地减少了死胎、死产及新生儿窒息，使围生儿病死率明显下降。国外在60～70年代剖宫产率上升使围生儿病死率由40~50年代的80％～90％降到70年代的22%，但80年代剖宫产率的上升而围生儿病死率却并不相应降低，以后经对高危妊娠的治疗、预防，尤其是新生儿医学的迅速发展，使围生儿病死率再度下降到目前的10‰以下。国内北京妇产医院临床资料分析表明：1980～1984年剖宫产率平均19.5%，到1985～1988年升到25.4%，同期围生儿病死率从17．9肥降到13．6‰，但1989～1992年剖宫产率上升到35．3％，而围生儿病死率在13‰后不再下降，相反剖宫产组新生儿病死率高达10.6‰，比阴道分娩的3．5‰明显增高，主要死因是与早产有关的肺透明膜病、肺不张、肺出血等。1992年以后针对剖宫产新生儿的死亡原因进行了预防及治疗研究，如胎肺成熟度测定、促胎肺成熟、持续气道正压呼吸、人工呼吸机使用，以及早产儿营养支持、常见合并症的治疗、新生儿窒息复苏、缺血缺氧性疾病的防治等，使剖宫产新生儿病死率再次明显下降到5‰以下，使总围生儿病死率下降到＜8‰。以上事实说明围生儿病死率尤其新生儿病死率下降，不是单靠增加剖宫产所能奏效的，而是围产保健、产科合并症和并发症的正确处理和新生儿医学发展的共同结果，相反不考虑孕妇及胎儿的情况，不懂得在分娩前后危重孕产妇和胎、婴儿病理生理的变化及可能发生的危险因素，只靠"一刀解决一切"的盲目观念，那么术后产妇及新生儿的死亡危险会明显增高。尤其在没有能力抢救危重急症的单位开展剖宫产手术是十分危险的。至于剖宫产对胎、婴儿易造成的剖宫产儿综合征、儿童的感觉统合失调等后果，不仅家属不了解，许多产科医生也未必了解。3．5医务人员概念的误导及助产技术的衰退剖宫产率迅速升高的根本是与医务人员概念有关，手术科室医务人员往往把手术刀作用看得过高，而忽视术前、术后的监测及判断，尤其手术后认为万事大吉，术后规察及治疗十分松懈，但剖宫产母婴死亡及病率却大部分发生在术后，在决定剖宫产时只考虑到手术的安全性，对术中术后可能出现的问题估计不足，以至于延误诊断或错误处理。由于阴道分娩率的明显降低，年轻医生缺乏产程观察、难产早期识别、试产技巧，以及产程中对产妇全面支持的能力，也缺乏阴道助产技术，如产钳、胎头吸引器、臀位助产等基本操作的实践，更缺乏产时对合并症处理技能，如产后出血止血、产道裂伤缝合、产后休克的复苏等。因此，不仅阴道助产时由于技术不熟练而失去操作勇气，而且可以造成母婴的产伤或更严重后果，这样更丧失了信心，而只得依赖剖宫产去处理分娩，如此陷入了剖它产率越来越高、阴道分娩越来越少、安全性越来越差的恶性循环中。以上的结果也造成剖宫产时由于对分娩机转不熟练而造成出头困难、颅内出血或臀位剖宫产时骨折等。由于助产技术不熟练可以造成的不完美结局，导致医生失去阴道助产的信心，使孕产妇及家属认为剖宫产是唯一的安全分娩方式，形成产科纠纷增多等社会压力。4 展望发达国家在剖宫产率急剧上升后大约10～15年使上升趋势得到抑制，20年后使剖宫产率大大下降，瑞典、日本的经验证明剖宫产率下降正是围产医学发展的一个标志。实施保证母婴安全这一目标中，降低剖宫产率是一个环节。降低的手段不是靠订出一个硬性的指标所能达到的，而是涉及医疗观念、服务模式的转变、医务护理技术的提高、健康教育等许多方面。4．1加强产时保健，提高助产技术质量只有提高阴道分娩的安全性，使母婴结局良好，才能改变医务人员及孕产妇和家属对阴道分娩的顾虑。（1） 应根据孕产妇及胎儿的需求进行全面的生理、心理、精神和体力的支持，提供高质量的服务，改变产时服务模式。（2） 加强孕产妇及胎儿在产程中的监护，及早发现异常，及时处理。（3） 任何干预应有明确的指征，减少不必要的干预。（4） 提高助产技术，减少产伤。（5） 分娩镇痛，使孕产妇能舒适、安静地完成分娩过程。（6） 加强四个产程的观察。（7） 抢救人力及设备均处于功能状态，随时可进行有效的抢救。（8） 请家属参与产程的陪伴及支持。4．2无绝对的剖宫产指征者，均应有试产机会。4．3严格掌握剖宫产指征[9]剖宫产指证应增加如继续妊娠或分娩将会严重影响母亲和胎儿健康这一条。包括不能阴道分娩者，如头盆不称；骨产道、软产道的梗阻；宫缩乏力、异常胎位等；也包括不宜分娩的母亲和胎儿因素，如母亲严重的内外科合并症及产科并发症、胎儿窘迫、脐带脱垂等可造成母亲和新生儿不良后果的因素。在有上述适应证时，剖宫产可确实解决可能造成子宫破裂、滞产、胎婴儿损伤等涉及到孕产妇、围生儿死亡及远期致残率的危险因素，而保证母婴安全。以上的指征应严格按照标准来诊断，如不经试产就诊断头盆不称，一次胎心听诊或一次NST无反应就诊断胎儿窘迫等，均是不恰当的。4．4医务人员的认识转变客观分析剖宫产利弊，周密考虑影响妊娠结局的高危因素识别及适宜的处理方案，让孕产妇及家属"知情"选择。有学者等认为对医疗纠纷申诉机构的改革及合理公正处理，有助于医务人员以科学态度来选择分娩方式而不是怕负责任而任意选择剖宫产。5 健康教育让孕产妇及家属了解妊娠分娩的生理过程，了解阴道分娩与剖宫产的利弊；了解剖宫产不是唯一绝对安全的分娩方式；了解完美的母婴结局是多因素的综合结果，而许多高危因素本身就使妊娠结局的完美受到威胁。剖宫产率的盲目剧增，不是一个单纯的医疗问题，而是一个社会问题，如不努力遏制，后果将是不堪设想的，需引起重视。

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