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胃肠间质瘤不是癌，却也致命 来自: 阿克苏八月(人活着总会有希望的) 2017-07-17 14:25:56 　　如何认识胃肠道间质瘤 　　首先这种病变在胃镜下的形态学表现和我们常说的胃癌、胃淋巴瘤、胃息肉能直接区分开，因为它生长源于固有肌层，而前面提到的几种疾病都是来源于胃的粘膜层。因此，粘膜下肿物的粘膜往往是和正常组织一样的，当然个别情况除外。 　　其次，区分来源于粘膜层还是固有肌层需要依赖超声胃镜，这也是为什么很多患者做完普通胃镜检查后又被建议进行超声胃镜检查的原因。 　　第三，来源于固有肌层的肿物最常见的就是胃间质瘤，占全部病变的85-90%，其余的情况见于胃平滑肌瘤及其它少见粘膜下肿物。因此，超声胃镜提示来源于固有肌层的肿物大多是胃间质瘤。 　　胃癌是人类常见的恶性肿瘤之一，而胃肠道间质瘤以往被认为是一种罕见病，每百万人口中约有15个新发病例。但目前，其发病率有逐渐增高的趋势，临床上并不少见。“尽管它不是癌，却一样可以夺人性命。”曾经有专家这样形容过。 　　胃肠间质瘤有别于胃癌或肠癌。"它并非如胃癌、肠癌那样来自于上皮,更深入,更难发现。"他称,胃肠间质瘤以胃部原发多见,其次是小肠、结直 肠、食道、肠系膜、网膜及腹腔后。"不能说胃肠间质瘤就是恶性的,但随着它的增大,最终是恶性的,因此早发现、早干预对治疗很必要。" 　　胃肠间质瘤在早期肿瘤较小时多无症状。"它没有特有症状,抽血也发现不了,有的人一辈子都没发现它,有的人发现时已是晚期或已转移,错过了最佳治疗时机。"

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间质瘤锁定本词条由国家卫生计生委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网 提供内容 。间质瘤是 起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤，规范名称为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），源于消化道的间叶组织，是具有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤，可以发生在消化道的任何部位，但最常 发生于胃。胃肠道间质瘤是一个随着病理临床技术发展而逐渐被认识的诊断概念，是消化道最常见的间叶源性肿瘤，组织学上富于梭形细胞、上皮样细胞、偶尔为多形性细胞，呈束状、弥漫状排列，具有非定向分化的特性。间质瘤危险分级标准基于肿瘤大小及核分裂数目。就诊科室胃肠肿瘤外科多发群体为50～70岁人群常见发病胃、小肠常见症状吞咽困难，腹部不适，进食梗阻，腹痛，排便习惯改变等

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基本信息 就诊科室胃肠肿瘤外科多发群体为50～70岁人群常见发病部位胃、小肠常见症状吞咽困难，腹部不适，进食梗阻，腹痛，排便习惯改变等临床表现本病发病年龄多为50～70岁，临床症状多变，从无症状到非特异性的胃肠道不适、腹痛或触及包块等。临床表现与肿瘤大小、发生部位、与胃肠壁关系及良恶性有关。可有以下常见症状：吞咽困难，腹部不适，进食梗阻，腹痛，排便习惯改变等。检查体检时行电子胃肠镜或者CT检查可发现，但最终确诊要靠标本的病理学检查及免疫组织化学标志物CD117和CD34的检测。诊断本病的最终确诊要靠标本的病理学检查及免疫组织化学标志物CD117和CD34的检测，其中CD117检测被认为是诊断的“金标准”。治疗早期发现间质瘤，早期干预治疗显得尤其重要。治疗上，瘤体较小且向黏膜面突出明显者，可内镜下行肿瘤剥除术，创伤较小，但存在穿孔风险。一旦发生穿孔，需要手术干预修补。手术切除是治疗间质瘤的首选方法。间质瘤的主要扩散途径是血行转移，较少 发生淋巴结转移，因此术中一般无需淋巴结清扫。间质瘤的这些生物学特性使腹腔镜手术的微创优势得以充分体现。腹腔镜联合电子内镜切除间质瘤成为首选手术方 式。内镜在腹腔镜手术中具有肿瘤定位及协助操作的重要作用。双镜联合手术安全性及术后恢复情况方面优于传统手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。预后多数胃肠道间质瘤患者来院就诊时肿瘤体积小于2cm，生物学属性上倾向良性，预后良好。词条标签：科学百科疾病症状分类 ， 疾病

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胃肠道间质瘤近 10 年研究总结（Surgery 综述）2015-12-29 15:40 来源：丁香园 作者：silseer字体大小- | +来自美国的 Valsangkar 教授等总结了近十年胃肠道间质瘤（GIST）在手术、生物标记物、基因突变和治疗方面的进展，该综述发表在 Surgery 上。胃 肠道间质瘤产生于卡哈尔间（Cajal）质细胞或共同的前体细胞，两者均表达 III 型酪氨酸激酶受体。酪氨酸激酶受体 c-KIT（CD117）或相关的酪氨酸激酶受体的突变导致细胞生长失控和间质瘤形成。胃肠道间质瘤属于非上皮、间叶细胞肿瘤。是最常见的腹部软组织恶性 肿瘤。发病率和病理分型在美国，胃肠道间质瘤年发病率估计在每百万 3~7 人之间。欧洲、韩国和香港报道的更高些，为每百万 15~20 人。由于发病率数据是从肿瘤登记的大数据中提取的，而其中不记录良性肿瘤，通常假设胃肠道间质瘤的真实发病率可能更高。胃肠道间质瘤诊断的新发病例自 1998 年以后成倍增加。这是由于其可靠的生物标志物 c-KIT 和血小板源性生长因子受体 α 多肽的发现。回顾监测、流行病学与最终结果（SEER）的数据揭示了间叶细胞肿瘤中被归类为胃肠道间质瘤的比例正逐步增加。胃 肠道间质瘤最常见于胃（50%~60%）、其次是小肠（30%~35%）、结肠和直肠（5%）、食道（<1%），以及少部分消化道外（肠系膜，大网 膜和腹膜后；<5%）。平均诊断年龄为 63 岁。未满 20 岁的患者不到 1%。家族性症状如 Carney 三联征、家族性胃肠道间质瘤症状或胃肠道间质瘤相关的神经纤维瘤病类型，通常在 20 岁以内发现肿瘤。尽管间叶细胞肿瘤罕见，有明确分子 特性定义的间叶细胞肿瘤类型不断增加。通常被分为胃肠道间质瘤、平滑肌瘤（良性平滑肌瘤或恶性平滑肌肉瘤）和神经鞘瘤。间叶细胞肿瘤的分类涉及消化道和周 围软组织，现在还包括胃肠道间质瘤、炎性纤维性息肉、硬纤维瘤、滑膜肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤和透明细胞肉瘤。然而，胃肠道间质瘤仍然是影响消化道的最常 见的间叶细胞肿瘤。胃肠道间质瘤为 c-KIT 和 PDGFRA 相关的间叶细胞肿瘤。胃肠道间质瘤临床表现、诊断和影像在很多患者中，胃肠道间质瘤的早期表现可以是非特异性的，如模糊的腹部不适和腹胀。高 达 25% 的病人是行影像学检查时偶然发现的，如肾绞痛或损伤。症状与肿瘤大小相关。由于胃肠道间质瘤发生于粘膜下且不表现出局部浸润，其与粘膜层肿瘤相比在引起出 血或梗阻症状前能长得更大。文献报道的平均直径在 10~13 cm，且大于 5 cm 的胃肠道间质瘤更可能引起症状。胃肠道间质瘤最常表现出的症状是消化道出血，腹部疼痛或类似于溃疡的症状。消化道出血的程度可以从隐性慢性出血导致的贫血到危及生命的黑便或呕血。有时胃肠道间质瘤也可表现为可扪及的肿块、肠梗阻或少数因巨大肿瘤腹腔内游离破裂的急性腹腔积血。1. 关于大小和症状近 期有报导发现一类小胃肠道间质瘤。这些定义为直径小于 1 cm 的肿瘤首先在日本被报导，在高达 35% 的中老年尸检中被附带发现。这些微小肿瘤与临床发现的胃肠道间质瘤有同样的 KIT 或 PDGFRA 突变。由于其发病率更高，微小间质瘤被认为是胃肠道间质瘤的前体病变。然而，目前分子改变或二次打击是否导致肿瘤变大、恶性程度升高仍是未知的。现在微小 胃肠道间质瘤是否需要影像学随访或预防性切除的标准仍有待确定。2. 肿瘤部位肿瘤解剖部位也与肿瘤病理学和预后变化相关。食管和胃间质瘤与小肠间质瘤相比，在被发现时大小通常较小且平均有丝分裂数更小。他们通常也有更好的总生存率。然而，小肠间质瘤也许对伊马替尼反应更好。大 多数胃肠道间质瘤在腹腔内。先前的研究证明，在发现时，有 50% 的患者已经有转移。肝脏是最常见的转移部位，但很少侵犯区域淋巴结或腹腔外器官。切除标本的病理淋巴结受累通常被认为是种植性转移而不是真的淋巴结播散。 行切除手术的原发性胃肠道间质瘤患者总复发风险约为 30%。无复发生存率在 R0 和 R1 切除间无差异。中位复发时间为 12~16 个月。80% 的复发出现在术后两年内。然而，术中肿瘤破裂或腹腔内出血显著降低了无瘤生存时间。3. 影像学诊断效果诊 断的主要形式通常是 CT，磁共振也可以使用。胃肠道间质瘤于粘膜下层内生性生长，使其与其他上皮性肿瘤相比，在影像学上更难分辨大小和程度。如前所述，胃肠道间质瘤可被高分 辨率三期 CT 视为常发生于胃或小肠的富血供、不规则的异型性肿块。同其他前肠肿瘤一样，三期 CT（口服和静脉造影，动脉和静脉期）可以更好的了解这些肿瘤血管的性质和程度。由于大部分转移在腹腔内，腹部 CT 扫描足以捕捉大部分的转移性病灶。由于在粘膜下生长，直视下上消化道内镜具有挑战性且无法准确定位活检标本。造影后，如果高度怀疑是间叶细 胞肿瘤且可以切除，术前活检很大程度上是不必要的。然而，在明显转移的病例或手术切除边缘，组织活检是定位特定突变和系统分子治疗的关键。在许多医疗中 心，超声内镜活检比经皮 CT 引导活检更多。对于组织活检，也可以考虑腹腔镜检查。获得的组织可以用于免疫组化和有丝分裂计数分析。细针穿刺也可以用于细胞学和组织学检查。后续免疫组 化染色可用 KIT、PDGFRA、CDKN2A、PI3K 和 DOG1 标记。4. 影像学检查用于疗效评定用于评估胃 肠道间质瘤分期和疗效的最常用的两种影像学检查为对比增强 CT 和正电子发射断层扫描（PET）。PET 可用于最初的评估和疾病进展趋势分析。标准化摄取值（SUV）和最大 SUV 使 PET 扫描能够定量肿瘤随时间代谢的趋势，而且可以同时比较同一肿瘤两个不同部位。胃肠道间质瘤对伊马替尼的反应最早可以在治疗 1 周后在 PET 扫描上看到。由于代谢反应先于解剖反应。具体而言，PET 扫描可以先于常规三期 CT 腹部和盆腔扫描几个月发现系统性分子治疗的反应。以往研究显示转移性胃肠道间质瘤经伊马替尼治疗后代谢减少超过 25%。另外，肿瘤表现出最大 SUV 减小 25% 以内被认为是有局部代谢改变。PET 扫描可以补充 CT 扫描模糊之处。例如，肝转移灶在 CT 扫描呈现等密度而在疾病评估时被遗漏，PET 扫描则能看到。虽然 PET 在这方面的作用仍然是前瞻性检验，它在提供肿瘤功能相关信息方面也有帮助。另一种 PET 扫描可能有帮助的情况是在新辅助化疗中对早期反应的评估（通过代谢活动降低证明），可能会改行手术而不是继续系统性分子治疗。酪氨酸激酶受体突变和胃肠道间质瘤发病机理胃 肠道间质瘤发病机理主要为两个突变：KIT 基因（及其相关酪氨酸激酶 KIT 受体的过表达）和 PDGFRA 基因。胃肠道间质瘤患者有 80-85% 表现为 KIT 或 PDGFRA 突变阳性。后者是跨膜酪氨酸激酶受体，被认为传导下游多种信号通路包括 PI3K/AKT/mTOR 和 MAPK/STAT3 最终导致细胞增殖、血管生成和抗凋亡。所有这些途径被认为在胃肠道间质瘤发生发展中起关键作用。值得注意的是，KIT 和 PDGFRA 的突变是相互独立的，患者不会同时阳性。C-KIT 突变通常发现于外显子 9、11、13 或 17。胃肠道间质瘤的细胞形态包括纺锤形为主（70%）和上皮样外观（20%）。KIT 阳性的胃肠道间质瘤通常表现为梭型细胞形态，而 KIT 阴性的胃肠道间质瘤有 PDGFRA 突变可以是上皮样或混合型。家族性胃肠道间质瘤最常见的是 c-KIT 外显子 11 突变。基因芯 片分析得到了更多的胃肠道间质瘤标记，最显著的是 DOG1、FLJ10261 基因，其广泛表达于所有突变类型的胃肠道间质瘤中。在免疫细胞化学中，DOG1 与钙离子门控蛋白 anoctinin-1 的表达有关。其在 97% 的胃肠道间质瘤中为阳性，与 c-KIT 一起在检测胃肠道间质瘤的敏感性可达 100%。DOG1 突变的意义和临床应用包括：DOG1 抗体比 KIT 抗体更敏感，尤其是在检测胃间质瘤和 PDGFRA 突变的间质瘤。DOG1 免疫反应未见于其他间叶细胞肿瘤，使其对胃肠道间质瘤高度特异。这些数据使得许多医疗中心将 DOG1 作为诊断胃肠道间质瘤的关键生物标志物。在广泛使用 DOG1 作为诊断前应确定其在其他肉瘤中的免疫反应。胃肠道间质瘤的治疗1. 局限性病灶手术切除在 发现 c-KIT 和 PDGFRA 突变以前，手术切除是唯一可能治愈胃肠道间质瘤的方式。不到一半的患者因转移灶的存在，仅行原发灶切除。回顾分析 200 例手术切除病例，DeMatteo 等大仙 46% 的患者仅有原发病灶，47% 有转移，7% 表现为局部复发。仅有 33% 病人行 R0 切除。当原发肿瘤被切除后，肿瘤大小是一个影响预后的因素。此外，对于原发灶行 R0 切除的无转移病人，局部复发率为 35%，复发转到肝的有 44%，总体而言，5 年生存率仅为 54%。2. 过去腹腔镜手术治疗胃间质瘤仅行楔形切除这项技术从肿瘤学角度是安全可 行的。更先进的腹腔镜技术一直在发展。近期一项研究比较了 78 例病人行腹腔镜胃楔形切除，胃大部切除术和腹腔镜内镜联合手术（LECS）。在双镜联合手术中，内镜用于剥离胃腔内肿瘤粘膜。在此研究中，所有术式均行肿 瘤充分切除，对于小于 5 cm 的胃间质瘤行腹腔镜楔形切除是安全有效的。3. 酪氨酸激酶抑制剂用于治疗胃肠道间质瘤在 伊马替尼问世之前，人们认为胃肠道间质瘤是耐药的，因为非靶向的传统化疗药物是无效的。1999 年首次报导胃肠道间质瘤表达 KIT 之后情况有所改变。此后不久，诺华公司推出了甲磺酸伊马替尼用于治疗慢性骨髓性白血病。伊马替尼能够抑制慢性骨髓性白血病发病过程中 Bcr-Abl 激酶。由于 KIT 和 Bcr-Abl 信号之间的相似性而有了伊马替尼用于胃肠道间质瘤晚期病人的 1 期临床试验并产生了效果。4. 伊马替尼用于治疗转移性胃肠道间质瘤伊 马替尼已经在小型 1 期 2 期临床试验和至少两个多中心前瞻性随机对照 3 期试验中被证明对转移性胃肠道间质瘤有效。需要注意的是，伊马替尼是细胞色素 P450 系统抑制剂。因此，伊马替尼能和许多药物相互作用，包括华法林。此外，有些药物可能影响伊马替尼的代谢，可能导致临床效果降低。这类药物包括苯妥英钠、利 福平和金丝桃草。治疗要点总结 1．肿瘤大体切缘阴性（无论 R0/R1）的胃肠道间质瘤患者最有机会长期生存。2．腹腔镜切除术和腹腔镜内镜联合手术并发症发生率与开腹手术相当。3．转移性胃肠道间质瘤。a. 一线治疗药为伊马替尼 400 或 800 毫克每天；b.KIT 外显子 9 突变阳性患者可用伊马替尼起始剂量 800 毫克每天；c. 用药中断会导致生存期减少，伊马替尼应持续应用至疾病进展或手术切除。4．胃肠道间质瘤辅助化疗 a. 胃肠道间质瘤患者行 R0 或 R1 切除后应用伊马替尼能提高生存时间；b. 突变分析显示外显子 11 缺失的患者预后最好。5．胃肠道间质瘤耐药 a. 二线治疗药：舒尼替尼，一种多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，在野生型胃肠道间质瘤及 KIT 外显子 9 突变病人中预后最好；b. 三线治疗药：瑞格菲尼 160 毫克每天用于二线治疗药如舒尼替尼治疗肿瘤进展的患者。6．新辅助治疗用于有切除可能的胃肠道间质瘤 a. 术前应用伊马替尼 8-10 周能增加手术切除可能性及长期生存时间。胃肠道间质瘤的分子鉴别显著提高了诊断的准确性。虽然手术治疗是目前唯一潜在的治愈方法，在过去十年中，持续应用伊马替尼和舒尼替尼已显著降低本病死亡率并延长患者生存期。转移灶的完整切除也提高了长期生存的可能性。突变表型鉴定持续提高胃肠道间质瘤患者预后。同时，更加深入的大型前瞻性随机试验也在开展，以确定这种疾病更好的个体化治疗方法。

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