在加拿大
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这一切并非全都是想象。一种新的治疗方法也许会为很多长期疼痛患者减轻痛苦。
哈佛医学院、麻省综合医院的神经学家Vitaly Napadow负责研究大脑如何感知疼痛。为此，他利用脑电图来追踪长期下腰痛患者的脑电波模式。
摄影：ROBERT CLARK, NAT GEO IMAGE COLLECTION
撰文：MERYL DAVIDS LANDAU
断断续续的疼痛困扰了Dan Waldrip十八年。27岁时他还很健康，修剪草坪后的第二天早晨，醒来的那一刻，他的背部剧烈疼痛，以至于无法下床。之后一直间歇性疼痛，好了几周，过几天又会出现刺痛或钝痛。
多年来，Waldrip花了几千美元，用于脊椎按摩、针灸、物理治疗、止痛药和各种各样的治疗。有一次，在去南非出差途中，绝望的他甚至在露天市场雇了一位能量治疗师。然而这都无济于事，Waldrip只能无奈地承认，“难以捉摸的背部”将影响他的一生。
“如果走路时掉了什么东西，我会担心弯腰可能加重伤情，”Waldrip说。他现在49岁，是科罗拉多州路易斯维尔的私募基金经理。
不过，当他在女儿的游泳比赛上看到一张传单后，一切都改变了。这张传单在招募长期背痛患者参加一项新型临床试验测试：疼痛再处理疗法。其目的是重设Waldrip的大脑，让他明白这种持续的痛苦不是因为长年的组织损伤，而是与疼痛恐惧有关的神经回路混乱导致的，专家称之为“灾难化”（catastrophizing）。
根据疾病控制和预防中心的数据，大约20%的美国人患有长期疼痛。对阿片类药物成瘾导致了灾难性后果，仅2019年美国就有近5万人死亡，这促使研究人员除了开发新药物之外，也开始寻找新的治疗方法。对替代性疗法的研究“大幅增加”，杜克大学卫生系统疼痛管理策略项目的负责人Padma Gulur说：“我们所有人都在寻找非阿片类药物，坦白地说，也就是非药物治疗方法”，以避免不必要的副作用和药物成瘾。
一个前景乐观的研究领域是观察“灾难化”疼痛的方式——认为疼痛永远不会好，这是最糟糕的，甚至会毁掉你的生活——在这些预测是否会成真方面，所起到的关键作用。威尔康乃尔医学院的心理学家、这项研究的合著者Yoni Ashar说，那些无法指出身体原因的医生有时会不屑地说，“这些全都是你的想象”，而这种治疗方法与之截然不同。Waldrip也参与了这项研究。一些当代研究者甚至不喜欢“灾难化”这个词，因为它暗指思考者是错的。
“因为疼痛处理回路的改变，我们会产生非常真实、令人虚弱的疼痛，而身体却没有任何生物医学损伤，”Ashar说。事实证明，“疼痛的主要器官实际上是大脑”，他说。这就是为什么，对于一些患者，疼痛再处理疗法这样的治疗似乎有所帮助。
在试验过程中，Waldrip发现，身体伤害造成的疼痛不会像背部疼痛那样断断续续。他还意识到，最初的经历和最强烈的疼痛都与生活中主要压力有关。治疗开始后的一个月里，他的背痛永久地消失了。上个月，Waldrip在犹他州连续滑雪了5天，完全没有感到疼痛。
在手术中，Brent Bauer通过玩虚拟现实游戏“雪世界”，来减轻痛苦。他参与的一项研究表明，虚拟现实可以减少对全身麻醉的需求，降低风险和成本。
摄影：CRAIG CUTLER, NAT GEO IMAGE COLLECTION
在马里兰大学帕克分校Luana Colloca的实验室里，饱受下颌关节疼痛之苦的Hannah LeBuhn正带着耳麦，观赏水母迷人的运动。
摄影：MARK THIESSEN, NAT GEO IMAGE COLLECTION
对非阿片类替代药物的需求
几十年来，一直有这样一种观点：当人们反复思考疼痛，夸大疼痛的程度，或者面对疼痛感觉无助时，疼痛会加剧。1995年，人们发明了给疼痛灾难化程度分级的办法，至今仍广泛使用。然而，专家表示，学术界以外的大部分医生对这种行为的影响依然不熟悉。
很多人在来到马萨诸塞州梅德福斯波尔丁康复网络门诊中心著名的跨学科疼痛项目之前，已经与长期疼痛斗争了很多年。然而，当斯波尔丁的工作人员描述思考在疼痛中的作用时，大多数人都感到很惊讶，项目的临床主管Eve Kennedy-Spaien说。
“更多研究在进行，更多医生在学习”，但想让人们都意识到关于疼痛的负面想法会让情况变得更糟糕，这方面还有很长的路要走，她说。
越来越多的研究发现，在疼痛灾难化量表中得高分与健康状况较差有关。在1998年的一项早期研究中，与同样受伤的病人相比，疼痛灾难化量表得分最高的车祸受害者有更强烈的痛感和身心障碍（与抑郁和焦虑程度无关）。最近的发现拓展了这些研究结果。去年，欧洲研究人员得出结论，认为自身疼痛程度“非常高”的类风湿性关节炎和牛皮癣性关节炎患者，生活质量比其他人更差，然而客观的症状分析却发现事实并非如此。
今年2月，科学家研究了患有镰状细胞性贫血的儿童：四个月后，疼痛是否会影响日常活动？灾难化是最重要的单一预测因素。与其他可能的因素相比，孩子们对疼痛的看法起到了更大的作用，“超过了焦虑、抑郁，甚至是最初的疼痛程度”，佐治亚州罗斯威尔一间私人诊所的心理学家、研究的合著者Mallory Schneider说。本月，科学家报告称，在患有乳腺癌的女性患者中，更严重的疼痛与更高的疼痛灾难化程度、更多的抑郁症状有明显的相关性。
虽然专家还不了解具体的机制，但他们知道，灾难化确实会影响大脑。功能磁共振成像扫描记录下了这些影响，当患者出现更多灾难化想法时，与疼痛感知和调节有关的大脑区域就会活跃起来。
Kennedy-Spaien解释说，当人们经历痛苦时，出现极端想法是一个自然过程，具有生物学意义。“我们的大脑会本能地寻找危险，并预想最坏的情况，进行自我保护。”但某些情况下，身体伤害痊愈后，警报依然没有解除，她说。
有时候，医生会用听上去可怕的医学术语，对患者描述受伤情况，从而加重了疼痛灾难化，比如把关节炎称为“骨骨连接”，或者指出“椎间盘脱出症”，虽然不是所有这些都引发了疼痛，但这会加强危险意识，Kennedy-Spaien说。
Schneider指出，医疗系统中的种族主义也起到了一定作用，平均而言，黑人比白人更容易灾难化。“一直以来，黑人的痛苦并没有被重视，随着时间推移，需要用一种强有力的方式来解释。”
克服疼痛灾难化
意识到平息疼痛灾难化的重要性的疼痛科医生，通常会推荐患者接受认知行为治疗，韦恩州立大学的心理学教授Mark Lumley说。这种心理疗法通常用于治疗抑郁症、进食障碍，甚至创伤后应激障碍。但文献显示，这种治疗方法对缓解疼痛没有帮助，Lumley说。2019年有一篇关于长期肌肉骨骼疼痛的研究述评，其中评估了这种疗法和体育锻炼的效果，结论是它几乎没有额外收益。
Schneider表示，另一种方法是医生用更多的时间与病人交流疼痛的频率和严重程度。她经常听到患有镰状细胞性贫血的儿童用极端的方式描述自己的痛苦，于是开始了自己的研究。“他们会说，这次感觉最糟糕，或者疼痛一直都没消失。但当我再多问几个问题时，我就会得到一个更均衡的视角，”她说。孩子们会意识到，之前的疼痛更严重，或者过去的疼痛确实已经消失了。
传统测量疼痛的方法是让病人从1到10给疼痛打分，Schneider呼吁医生们更进一步。“这有助于患者对自己的有一个更准确的看法，也利于医生，因为否则的话，他们会有一种挫折感，无法恰当地治疗患者的疼痛，”她说。
用定期书面工作筛查疼痛灾难化也是有益的，她说。“在筛查抑郁和焦虑方面，医疗设备做得更好，但在疼痛灾难化方面就不那么理想了。”
在斯波尔丁，医生、心理学家、理疗师、职业疗法专家和其他执业医师组成的团队都致力于把疼痛患者的注意力，从他们经常告诉自己的“危险信息”转移走。这些信息通常关注的是，如果他们以带来不适的方式移动身体，会造成更多身体伤害或提高极度疼痛的风险。
“我们帮助人们了解伤害和危害之间的区别，”Kennedy-Spaien说。某些动作可能引发不舒服甚至痛苦的感觉，但这并不意味造成了损伤，她说。缓慢地开始这样的动作尤其重要，因为“当完全避免活动时，大脑就无法重新校准”，意识到这个动作是安全的。
斯波尔丁的病人Michael Cross说，学会减少自己的负面信息非常有用。2019年，这位68岁的退休企业家跌倒在户外垃圾箱旁的钢板楼面上，受伤严重。Cross接受了10次大手术（这个数字还在增加），来修复面部和手臂的骨头和神经损伤。直至上个月，只要醒着，他就会感觉疼痛，担心自己将永远处于疼痛的阴影下。
神经损伤让他有一种“每时每刻被蜜蜂蛰”的感觉，但改变大脑的信息让他在事故之后，第一次看见了希望。
“我正在学习如何让大脑控制高度疼痛，并降低痛感，”他说。用更积极的“安全”信息和画面代替恐惧特别有用，作为曾经狂热的划船爱好者，Cross经常想象日出时，自己在一艘漂亮的船上钓鱼，他希望有朝一日能实现这个梦想。
将疼痛降到零
新的疼痛再处理疗法更直接针对疼痛灾难化。Waldrip参与的那项研究分析了150名长期背痛患者，对比了疼痛再处理疗法与注射生理盐水安慰剂、不予更多治疗。实验为期四周，共八次，每次一小时，参与者了解到大脑神经回路是多么容易影响疼痛。
和在斯波尔丁一样，他们也被引导重新评估曾认为有害的活动方式。例如，Waldrip被要求坐在一张不舒服的椅子上，详细描述这么做导致的背痛。现在他知道了，疼痛来自于一场虚惊，因此还没描述完，疼痛就消失了。
在Ashar的研究中，约66%的疼痛再处理疗法患者在治疗结束时，完全或几乎感觉不到疼痛，相比之下，安慰剂组和不予更多治疗组的数字分别为20%和10%。在一年后的跟踪调查中，结果依然是这样。“疼痛再处理疗法的目标不仅仅是通过心理治疗减少，而且是消除疼痛，”所有人都认为这是不可能的，Ashar说。
作为研究的一部分，参与者在想到背痛时，他们的大脑会接受功能磁共振成像扫描。在研究结束时，三人的额叶脑区活动减少，这个区域与评估威胁有关，这意味不断增加的疼痛背后的警铃得到了抑制，Ashar说。更多试验正在进行中，以分析疼痛再处理疗法对其他类型身体疼痛和少数族裔的效果。
另一种类型的治疗，即情绪意识和表达疗法，旨在发现一些未解决的情绪，它们导致一些人长期疼痛，这项研究的先驱、韦恩州立大学的Lumley说。无论是童年时的虐待，还是想要臻于完美的压力，以及愤怒、羞愧等情绪都是引发身体疼痛的“大脑警报机制的驱动因素”，Lumley说。
情绪意识和表达疗法让长期疼痛患者意识到这些情感，并表达出来，无论是以小组还是个人的形式。虽然这项研究还处于初期 ，但一项研究在50名长期疼痛的男性退伍军人中，对比了这种疗法和认知行为治疗，发现前一组里三分之一的人的疼痛减轻了一半以上，而另一组里没有患者出现类似的效果。
Lumley认为，这种新疗法对于一些人尤其有效，他们患有纤维肌痛或肠道易激综合症，主要症状是疼痛，而非其他病症。“在这一类人中，我认为很大程度上，是心理情绪因素导致了疼痛。”
无论采用哪种技术，Lumley都希望进一步提高长期疼痛的治疗目标。“太多疼痛诊疗所说，我们可以帮助你学会如何与长期疼痛共处”，同时，处理创伤后应激障碍等其他棘手情况的医生在努力彻底消除这种情况，而解决疼痛灾难化是实现这一目标的重要策略，他说。
专家还希望，疼痛灾难化程度分级不仅能用于评估长期疼痛的患者，还能主动识别从早期疼痛风险演变成长期疼痛的人。
“在杜克大学，我们现在会在手术前进行辨别……这很神奇，”Gulur说：“根据分数，我会有很强的预感，当我们针对患者对采取预防性主动措施时，他们的结果将与原本的状况大不相同。”
（译者：sky4）
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