在加拿大
病床上的女性 36 岁，经历两次剖宫产，是两个孩子的妈妈。因为 8 周前的一次意外怀孕，她正在等待接受人工流产手术。
这样的手术在县医院几乎每天都有，林南立在术前例行询问了病史，意外的答案却令他眉头一皱：
「医生，我做过 15 次人流。」
林南立叹了口气：「15次人工流产，无论术中的操作如何轻柔、术后使用怎样的修复措施，都无法避免对子宫造成伤害，势必会造成一定程度的宫腔粘连。」
人流室里，反复出现已婚已育妇女的身影。
被忽视的已婚已育妇女
人口出生率和自然增长率持续低迷的同时，我国的人工流产率却居高不下。国家统计局最新公布的数据显示，2022 年全年出生人口 956万人，人口自然增长率为 -0.60‰，这是 61 年以来我国首次出现人口负增长。
与此同时，自 2014 年以来，人工流产手术量却有了明显的上升趋势。2019 年，我国人工流产手术总量 976万台，而当年活产数也仅有 1455 万。
当性教育的聚光灯照向了未成年、未婚人群，已婚、已育妇女却悄然筑起了庞大的人工流产手术量。据统计，2010～2014年，全球每年有 5630 万例人工流产手术，其中 73% 为已婚妇女。[1]
已婚已育妇女的人工流产量在上世纪 80 年代曾有过一个小高峰。[2] 1988年以后，各地抓紧计划生育工作，大多数计划外怀孕做了人工流产。进入 90年代中后期，计划生育工作加强了以知情选择为前提的长效避孕措施提供。此后的近 20年间，我国人工流产总数较之前相比保持在了较低水平。
4 次抽样调查中已婚育龄妇女人工流产比例
图源：参考资料 2
随着人工流产总数再度攀升，已婚已育妇女人流的现象在基层愈发明显。林南立在安徽省某县级医院工作，据他回忆，在今年一月的40 多例人工流产手术中，只有 5～6 个患者是未婚未育的。
而这似乎不是个例。
厦门大学附属妇女儿童医院一项回顾性分析显示，在 28529 例人工流产中，已婚者占 67%[1]；另一项在广东省中山市人民医院的研究也显示，3994 例人工流产女性中，已婚 2858 例，占比 71.56%。[3]
不过，各地区之间的情况也有所差异。在浙江大学医学院附属妇产科医院，妇科医生夏娟感觉来做人流的已婚已育妇女并不多，也常有「意愿妊娠」的情况。「尤其是二胎放开以后，一些年纪较大的女性会因为胚胎发育不好而需要流产，并不是她们主动放弃了孩子。」
生育政策调整不断调整下，自 2016年起，二胎、三胎逐渐放开，生育需求得到一定满足，避孕失败的意外怀孕也能有人工流产之外的选择。「通过生育从而减少人工流产的发生」是当时人们对政策效果合理的预估。[2]
然而，现实和期望有所出入，二胎政策放开后，已婚妇女的人工流产总数尽管有所下降，但「降低趋势在减缓」，甚至在部分地区不降反升。[2]
厦大妇儿的研究表明，已婚人工流产者占比从 2014 年的 63.2% 上升到 2018 年的 70.9%，其中已育 2孩及以上的流产妇女占比也从 11.8% 上升到 32.2%。[1]
人工流产妇女基本特征趋势分析
图源：参考资料 1
中国人口与发展研究中心的一篇论文中指出，全面两孩政策实施后，人们对有效避孕的警惕性下降，从而带来了意外怀孕的风险，而这恰有可能导致了人工流产的比例上升。[2]
「我都快绝经了，还要避孕吗？」
错误的避孕方式是造成意外怀孕的最主要原因之一。夏娟说，「一些夫妻们习以为常的避孕方式，恰恰是不正确且有风险的。」
惠东县人民医院的蒋旻珈，见过了太多试图通过「安全期」、体外射精方式避孕的夫妻。这些方式并不能完全避免精子与卵子的结合，只会让女性陷入意外怀孕的风险。
避孕套在正确使用的情况下，避孕有效率接近 99%。但顶着种种借口不愿意戴套的丈夫，让避孕这件事陷入困窘。
在很多夫妻的认知里，尽管避孕套使用与否的主动权掌握在男性手里，但避孕却仍然被认为是女性的任务，避孕失败的后果也只由女性承担。
口服避孕药物提供了另一种长效避孕的选择，并把避孕的主动权交还给了女性，但问题又纷至沓来。
短效避孕药在按时服用的情况下有效性在 97～99%之间。在马鞍山妇幼保健院，每次开了药，鲁超总会和患者交代一句，最好每天定下闹钟按时吃。但总有患者过不了多久，又因为漏服药导致的不规则出血而回到门诊。「问起来都说，要应酬、要照看孩子，转个身就忘记吃了。一盒避孕药，她们吃吃停停，到最后都不记得是怎么吃完的。」
更大问题则可能是淡漠的避孕意识。
「有的夫妻会说，现在年龄大了、生活习惯也不好，精子、卵子质量肯定都不太好，没那么容易怀孕。」鲁超有时会听到患者向他抱怨，「没有怀上是正常的，怀上了属于倒霉。」
「但是人在河边走，哪有不湿鞋。你不能总是把命运交给运气。」
人流手术前医生的劝导，也往往只是一场有去无回。
深圳市龙岗区龙城街道计生服务中心的调查显示，在有人流史的妇女中，行第一次人流手术时，有 63.7%的人没有采用任何避孕措施；到行第三次人流手术时，仍有 37.4% 的人未采用避孕措施。[4]
在和未婚未育的人群沟通时，医生们会强调反复多次流产对未来生育能力的影响。而当成为母亲的生命体验已经得到满足，这样的说辞似乎不再有力。但事实上，多次宫腔操作会增加宫腔感染、子宫内膜异位症的风险，导致一些慢性盆腔痛的出现。
鲁超遇到不少患者，人流手术之后，周期性的痛经逐渐加剧。「不是说没有生育需求，就可以把人流当做避孕方式。人流手术对健康还是有很大的影响，会影响之后的生活质量。」
蒋旻珈说，「多次人流，严重时还可能导致人流术中子宫穿孔，有的轻轻一碰子宫就穿了；另一方面，人流次数多子宫菲薄，再次怀孕容易发生小月份子宫破裂。」
虽然道理显而易见，但疼痛的南墙总有人前赴后继。林南立感觉到，很多时候患者对避孕方式的选择上存在家庭内部的分歧，医生难以插手；而对年纪稍长的患者来说，「是药三分毒」的观念深入人心，对避孕药的接受能力也有限，血栓的风险令其惶惶不安。
「还有患者会说，我都快要绝经了，有什么避孕的必要？」林南立说，「但从医学的角度说，只要没有完全绝经，都有可能怀孕，甚至是宫外孕。」
另一方面，尽管选择性别的人流已被发文禁止，但蒋旻珈仍然遇到不少孕妇，在孕早期就前往中国香港地区通过血液检查提前确定胎儿性别。
图源：国家卫健委
由于 14周以内人工终止妊娠并不需要开具证明，蒋旻珈即使知道孕妇出于性别选择而做人流也难以进行干预，「而且尤其是二胎、三胎的家庭，他们就是想再要一个男孩或者女孩，劝不动的。」
避孕，从不是女性单方面的责任
问诊时寥寥数句带过的话语，显然很难真正解决避孕意识上的大问题。门诊外「男士止步」的告示牌，也让重要的角色沦于缺席。
孕周较大需要住院手术时，医生才有机会见到这些家庭中的另一半。但林南立觉得，来陪护的丈夫们「并没有特别重视这个手术」。
满不在乎的后果，是熟悉的面孔一次次回到人流室。厦大妇儿的研究中发现， 28529 例人工流产中，重复流产 ≥2 次的人占 51.8%[1]；中山市人民医院的研究也显示，3994 例人工流产女性中，重复流产占比 50.35%。[3]
亡羊补牢的第一步，亟需有一个场景来承担面向夫妻双方的知识宣教。
2018年底，为了降低患者的重复流产率，浙江大学医学院附属妇产科医院将人流室旁边的一间更衣室改造为「人流避孕咨询门诊」。每一位来到医院做人流手术的患者，导诊单上都会有一行字，上面写着「建议术前至本院人流避孕咨询门诊接受免费咨询」。
小小的诊室里，简单陈设了一张桌子和两个椅子，墙上张贴着避孕知识的宣传画，角落里立着一个避孕药具展示柜。透过展示柜的玻璃，来到这里的患者可以直观地看到各式各样的节育环和避孕药物。
浙江大学医学院附属妇产科医院人流避孕咨询门诊
图源：自己拍的
咨询通常会要求男女双方在场，为二人讲述整个人流手术操作的术前准备和术后注意事项，随后再详细向他们科普正确的避孕知识。一位出诊医生表示，「通常，在提到一些怀孕原因和避孕方法的时候，男性们都会露出不可置信的眼神，随后表示深深受用。」
夏娟觉得，相比普通门诊的劝慰，患者在这里更听得进去。「他们已经接受过人流手术的经验教训了，然后就会特别用心学习，否则他们一直都以为自己的避孕方式是没问题的。」
这样的门诊也被称为「流产后关爱服务」（Post-Abortion Care, PAC）。2009年中华医学会开始推行 PAC 项目，根据 WHO的指南，它是一种标准化的医疗服务流程，面向大众，尤其是前来接受人工流产手术的患者宣传避孕知识，进行落实有效的避孕方法。
2011 年中国妇女发展基金会联合中华医学会计划生育学分会等多家单位共同发起了「关爱至伊·流产后关爱（PAC）公益项目」，2012 年6 月，卫生部发布的《三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则》中纳入了相关条款。
《三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则》中关于流产后关爱的条款
图源：国家卫健委
截至 2021 年，全国已有近 993 家医疗机构建立了 PAC 服务门诊，14000 余名咨询员接受了专业培训。
鲁超所在医院也开展了 PAC服务，患者预约人流手术后，必须在术前前往关爱门诊的宣教室，有专门的护士讲授避孕方式的选择及人流术后的护理注意事项，「类似于半强制的模式，每个人流手术的患者都需要参加。」
对于婚育妇女来说，这是一场珍贵的性教育课。2016年我国开始实施「全面二孩」政策，突破既往「一孩上环、二孩结扎」的管理模式，生育政策放松并取消了强制的长效避孕措施，但产妇并没有及时获得避孕指导。
林南立表示，尽管二胎放开后不再有强制的要求，但剖宫产术中还是会习惯性地询问一下病人。「我问她之后还有没有生育需求，她说没有了。我问那术中帮你做结扎需要吗？她又不是很愿意。」
在 PAC 门诊，不仅是人流手术术后的女性，所有想要了解避孕方式的人群都可以免费挂号咨询。
当前，避孕药具的选择已经相对丰富，而信息的鸿沟却深不见底。一些已经生育的夫妻，有时会来到门诊咨询绝育手术。「尤其是女性的结扎手术，几乎没有后悔药。复通比较困难，再想要孩子也只能通过试管婴儿等辅助生殖技术，成本和难度都大幅增加。」
「这种情况下我们会先给来访者推荐其他长效的避孕方式，很多人也是第一次了解原来还有避孕药、节育器、皮埋、避孕针等方式，不是除了避孕套就要结扎。」鲁超介绍，「我们会根据来访者的个体化需求，选择一个适合的避孕方案，比如推荐一个性价比较高的环。」
而在避孕意识薄弱的小县城，医院没有这样成体系的 PAC服务。一条不知道是否会被遵守的医嘱，维系着近乎荒原的性教育。
对于没有生育需求的患者，林南立会在医嘱上备注建议长期避孕。「我们县医院没有节育环，流产术后一个月，月经干净之后，建议她们去卫计部门上节育环。但收效甚微，很多人怕麻烦就不去了。」
「我们医生在这其中能起到的作用也很有限，避孕显然不是女性单方面的义务，需要社会观念的改变，而不是只有事后补救。」
致谢：本文经 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇产科副主任医师 周金玲 专业审核
文中 林南立、夏娟 为化名
策划：yuu. | 监制：gyouza
题图来源：图虫创意
参考资料：
[1]罗振宇,汪文荣,柴冬宁,苏瑞德,庄玲玲,沈玉萍,胡美英,沈海岚,蔡迎迎.2014—2018年厦门市人工流产妇女特征及其变化趋势[M].2020.
[2]蔚志新,于典,刘鸿雁.中国已婚育龄妇女人工流产趋势与特征——基于1997～2017年4次全国生育状况抽样调查数据的分析[M].2020.
[3] 肖智智,苏园园,罗少玲,黄小燕,张娟.PAC服务实施背景下3994例人工流产妇女现状分析[M].2020.
[4] 凌艳,欧可可,赖岭红.已婚育龄妇女人工流产史及避孕知识态度和行为现况的相关研究[M].2013.
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