在加拿大
75500亿元！2021年全国卫生总费用一出炉，就引起了巨大的震动——尤其是在核酸检测逾百亿次，疫苗接种超30亿剂的当下。
一个万亿级的数字，过于庞大，对个体来说往往不那么有实感。社交媒体上，人们往往会拿出各种数据作为对比，造成了各种误读——比如这些钱足够实行全民免费医疗了；比如中央财政收入一年才9万亿，大部分都花在医疗上了？
那么，7.55万亿到底意味着什么？谁支付了这7.55万亿的资金？花在了哪里？其中有多少用于抗疫支出？
我们到底为抗疫花了多少钱？
做了那么多核酸检测，接种了那么多剂新冠疫苗，我们究竟在抗疫上花了多少钱？这大概是不少人心中的疑惑。
今年如常公布的7.55万亿卫生总费用，之所以这么受人关注，很大程度上也是因为这重疑问。
一名业内人士告诉八点健闻，疫情防控肯定给卫生费用带来增加，在2020年，疫情开始的第一年，这一点表现得尤为显著——2020年卫生总费用占7.2万亿，占GDP比重达7.12%，达到历史新高。
在疫情发生的前一年2019年，中国的卫生总费用是6.584万亿人民币，占GDP的比重为6.67%。
2021年，虽然卫生总费用是在增长的，但占GDP比重却是在下降的——这一年，中国卫生总费用占GDP的6.5%。
整体来看，虽然抗疫增加了卫生支出，但仍在一个正常的范围内。
在八点健闻访问了多名卫生经济学专家后发现，从卫生总费用统计的角度想要精确回答抗疫卫生费用的问题，几乎是不可能的。
学术上，卫生总费用的核算方法有三类——筹资来源法、机构流向法和实际使用法。我国对卫生总费用使用的是“筹资来源法”，也就是只统计当年政府、社会和个人三方为卫生事业投入了多少资金，但并不知道这些资金的具体使用细节。
不过，精确的数字虽然无法呈现，但是仍然可以粗略估计。
2022年4月，国家医保局表示，自2021年2月始，我国已经接种32亿剂次疫苗，疫苗费用1200余亿元，主要由医保基金和财政共同负担。
另一位长期关注卫生费用的卫生经济学家表示，疫苗接种有两块费用，一块是疫苗本身的费用，一块则是接种人员的人工费。据他了解，各地接种人员接种一剂次的费用不等，大概是3~10元/剂次，即便是按10元封顶计算，结合上述1200亿元，疫苗这块的费用应该在1500亿元左右。
相比疫苗接种，核酸检测背后卫生费用就复杂得多。例如，从人群上看，应检尽检和愿检尽检两个群体的卫生费用支付方就不同，前者由财政、医保或社会承担，后者则有一部分是个人承担。
但这部分数据没有权威和统一的出口，自然也无从统计。2021年尚未展开大范围的全员核酸，但此时的核酸检测单价较高，也是一笔不算小的费用。
实际上，除了疫苗与核酸这种能被感知到的卫生费用，还有中国几万家医疗机构们为了改建设施，采购抗疫所需设备和物资，参与抗疫工作等看不到的隐性开销。这些费用，很大一部分来自财政补贴。
一方面，疫情发生以来，全国医院总收入仍然保持增长态势；但是另一方面，疫情的确造成了全国公立医院诊疗量急剧下滑，收入理应受到极大影响。
为什么会出现这种矛盾现象？上文提到的业内人士表示，那是因为疫情期间财政加大了对公立医院补贴力度。疫情前，财政对公立医院的补贴比例约为10%——医院收入10%来自于财政，但是2020年这个补贴比例增至16%，即便是疫情形势相对稳定的2021年，仍比往年高不少。
从某种意义上来说，政府补贴填上了诊疗量下降导致公立医院收入减少的缺口，甚至还略有溢出。但是这些补贴是用来支持医院抗疫的，并不直接转化为医生收入和医院利润，医生收入仍然与诊疗量挂钩，这就导致虽然公立医院总收入持续增加，但是疫情期间不少医生的收入反而下降了，并且医院也持续亏损。
此外，在2020年，中国发行了1万亿的抗疫特别国债。今年6月，《中国卫生经济》上的一篇研究文章指出，列支在政府性基金中抗疫特别国债安排的卫生支出达到1286.39亿元。
也就是说，这1286.39亿元是往年没有的额外卫生费用，这一大笔钱也直接影响了2020年的卫生总费用情况。
上述业内专家强调，疫情属于不可预知的“黑天鹅事件”，所以把疫情年份的卫生总费用相关数据纵向对比的意义不大。
一位从事医改问题研究的专业人士杜子琪（化名）将新冠疫情起始的2020年描述为“着火”的一年，所以政府层面会向卫生领域紧急倾斜更多资金用来“救火”。卫生总费用总量，特别是政府投入部分反常的迅速增加，这会导致2020年前后一年的数据对比都呈现异常。
2022年，由于全员核酸在全国范围内的铺开，这一年的卫生总费用受到的影响尚未可知。
7.55万亿的卫生总费用意味着什么？
卫生总费用是一年内全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。
一个万亿级的数字，对个体来说往往不那么有实感。所以将其与其他数据进行比较，是理解和评价它的重要方式。对于卫生经济学家来说，卫生总费用常常用来和GDP进行比较。
据《公报》，2021年我国卫生总费用占GDP的比例为6.5%。卫生总费用占GDP的占比，可以理解为一个国家对于卫生事业投入程度。
实际上，长期以来，中国一直被诟病在卫生上的投入不够。新中国建国之初，1952年，我国卫生总费用只有8.5亿元，占GDP比重1.3%。
直到本世纪初，我国卫生总费用占GDP比重一直在4%到5%间徘徊。
相比世界平均水平的近10%，OECD国家平均水平的8.8%左右，中国在卫生方面的投入并不算多。以2019年的数据为例，我国的占比在世界卫生组织成员国中降序排名第86位，在金砖国家中低于南非（9.11%）和巴西（9.88%）。
美国是目前世界上卫生费用占GDP比例最高的国家之一，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）曾预计，到2027年医疗支出在美国经济中所占比例将从2017年的17.9%升至19.4%。
多名卫生经济学家指出，基于不同国家的国情、政治制度和经济发展等多种差异，很难说这一占比应该达到多少是合适的，即不存在所谓的金标准。
直觉上，卫生总费用占GDP比重越高，似乎越能说明这个国家对卫生事业投入程度大，重视程度高。
不过，现实更复杂一些。
然而，这么高的占比之下，“浪费”、“昂贵”和“低效”却成为了美国医疗制度最为人诟病的几大关键词，而从预期寿命和婴儿死亡率等常见健康指标看，美国人口的健康状况甚至比诸多OECD国家都要差。
从国际学术研究来看，如果比重过高，可能会给财政带来很大压力，卫生筹资的可持续性将受到较大影响，同时也会产生严重的医疗资源浪费。但如果比重过低，卫生投入不足，医疗服务萎缩，社会医疗保障覆盖面减小，会直接影响医疗水平。
在杜子琪看来，这是一个敏感度很高的政治问题，各国情况不一，各派立场也不同。国家元首竞选时，对医疗投入的态度总会影响选票的多寡。
“在我国，不同机构的人对卫生总费用占GDP比重的感知不同。财政系统的人可能会觉得压力很大，因为每个领域都要求投入增速超过GDP增幅。但卫生系统的人可能觉得，前些年投入欠账，现在应该补回来。”杜子琪说。
一名卫生经济学家强调，在与他国横向比较之余，更需要关注的是卫生总费用的绝对值变化，以及在一个更长的时间维度中观察卫生总费用占GDP比重的纵向变化，这才能反映一个国家在一段时间内是否对卫生事业持续增加投入。
2019年11月，《中国卫生政策研究》上一篇研究指出，1952—2018 年，我国卫生总费用从8.5亿元跃升至5.9万亿元，占GDP比重从1.3%提高到6.6%。
除了卫生总费用多年来保持持续增长以外，中国卫生费用的“性价比”也非常高，根据世界卫生组织最新统计数据，2016年我国人口占世界卫生组织所有成员国总人口的18. 8%，卫生投入仅占8. 2%。
从健康指标上看，2018 年我国人口的平均期望寿命达到77 岁，比1949 年的35 岁提高了42 岁; 2018年全国孕产妇死亡率较1990 年下降了79. 4%，婴儿死亡率较1990 年下降了87. 8%。
然而，“成就”背后也有“隐忧”。分析含2021年最新数据在内的近6年数据后不难发现，我国卫生总费用规模虽然在持续扩大，但增速却整体趋缓。
2016年，我国卫生总费用增速为13.11%；2020年，这一数字下降至9.62%。而最新的2021年数据，更是进一步放缓至4.74%。2019-2021两年的平均增速为7.15%，连“十二五”期间平均增速（15.45%）的一半都不到。
多名卫生经济学专家表示，从长远看，无论是卫生总费用的绝对值，还是卫生总费用占GDP的占比都会持续缓慢增加。
以目前中国经济增速放缓的趋势来看，在卫生领域的投入增速放缓也是必然的。
不过问题在于，人们对于健康的需求是无上限的。
美国的人均医疗费用接近1万美元，英国相对节约，人均4000美元，以2021年中国的卫生总费用计算，中国的人均医疗费用还不到1000美元。
中国的年人均收入刚刚跨过1万美元的线，但我们所能看到的医疗技术、治疗水平、可选择的治疗方法，同人均收入是我们3-4倍的发达国家是一样。
如果希望获得相当的待遇，我们可能需要拿出相当于人均收入的40%用于医疗支出，目前的卫生总费用在目前的基础上涨4倍，而这几乎是不可能的。
上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫告诉八点健闻，中国的占比数据比较符合目前的实际情况，而且中国也并不能参照发达国家的占比数据，“发达国家的人均收入水平高，全民医保几乎也被拉到同一水平线。中国各地区之间经济水平差距显著，比如职工医保和城乡居民医保之间的差距就非常大，相比提高卫生总费用在GDP内的占比，我们更应该关心医疗公平问题，想办法补齐城乡之间的医疗投入差距。”
政府、社会和个人，谁应该多出钱？
那么，谁为这7.55万亿的卫生总费用买单呢？
目前公众看到的7.55万亿卫生总费用，实际上使用的是筹资来源法，测算的是我国每年往资金池里注入了多少钱。
政府、社会和个人卫生支出，则是三个水龙头（买单方）。
其中，政府卫生支出是各级政府的财政预算拨款；社会卫生支出包含了医疗保险、商业保险等投入；个人卫生支出指的是居民自付的医疗费用。
三者的占比，近些年基本上在 3：4：3 左右波动。社会卫生支出保持较快增长，其余两项则缓慢下降。
长久以来，关于哪个水龙头应该多放点水，学术界争论不休。左派专家认为，国家应该承担更多责任；右派专家则信奉市场能解决更多问题。
而一个较为主流的观点是：我国政府卫生支出太少，个人卫生支出又居高不下。
我国政府卫生支出的绝对值逐年增长，2015年的1.2万亿上升至2.1万亿，但占比则由30.45%下降至27.4%。2020年的新冠疫情扰动较大，政府卫生支出有所反弹，约2.2万亿，占比回升至30.4%。
前些年，在政府卫生支出中，财政对医疗卫生机构、医保的投入逐渐持平。但自疫情以来，这一结构则有所变化——财政对医疗卫生机构的投入占比提升至54.56%，医保投入占比下降至45.44%。
与此同时，个人卫生支出的费用则逐年增长，占卫生总费用的比重下降缓慢。
卫生费用体系，实际上是一种风险公摊机制，通过政府与社会对资金的再分配，尽可能避免灾难性疾病导致个人和家庭的破产，即所谓的“因病返贫”。而个人自付的比例越高，家庭灾难性卫生支出的风险就越高。
2015~2021年，我国人均卫生总费用从2962元上涨至5348元，个人卫生支出占比从29.3%下降至27.7%，但仍高于消除发生家庭灾难性卫生支出的国际经验上限值（20%）。也就是说，这样的占比，在未来看仍是十分危险的。
一位从事卫生数据统计的专家向八点健闻悲观地表示，个人卫生支出占比可能已经快探底，如果还想继续往下压，发力点在政府和社会卫生支出。而政府财政支出与经济水平紧密挂钩，其占比本就逐年下降，再加上经济形势下行，未来财政压力陡增。社会卫生支出虽然增速稳定，但基本医疗保险“扩面”空间缩小，加之近年来部分地区基本医疗保险单位和个人筹资部分增长放缓，需在确保政府和基本医疗保险等公共筹资力度的同时，加快商业健康保险发展、拓宽筹资渠道。
放眼当下，财政和医保投入的提升，似乎已进入一个无解的瓶颈期。
卫生总费用增速超过GDP增速2%的OECD国家平均水平，已使财政苦不堪言。财政的捉襟见肘，从疫情后针对医疗机构各项补贴拖延的账期中可见一斑。
而医保方面，职工医保的筹资的提升尚且困难重重，针对收入水平更低人群的城乡居民医保和新农合想要提高缴费水平，似乎更是一个更不可能完成的任务。同时，商保的发展也一直不温不火。
由此看来，现有个人卫生支出的水平已很难下降。
也有专家认为，个人卫生支出并不是越低越好，自付比例越低，会出现反向控费问题。
杜子琪介绍，台湾健保使用点数法付费，报销比例非常高，达到90%，居民自付仅10%。但当社会支出占绝大比例时，会严控医疗费用增加，医疗机构和医保之间的关系比较紧张。医疗机构缺乏强激励，会丧失提高医疗服务水平的动力。
“例如社会医保买一桌菜，不论是5道菜还是20道菜，医疗机构只能赚100元。每道菜价都被摊薄，医疗机构就没必要费劲做佛跳墙了”，杜子琪说，“但在市场力量比较强大的美国，则会涌现各种创新药、新技术。”
杜子琪认为，针对政府、社会和个人合理的支付比例、什么样的医疗费用应该对应什么样的品质，当下中国缺乏一个规范化、透明化的评价基准。而不论具体比例是多少，公众只能被动接受，“大家现在处于一个对钱非常敏感的时期，经济发展速度没那么快了，但卫生总费用仍在攀升。大家是否愿意自己创造的价值这么高比例用于医疗支出？同时，我们的数据公开也不到位，大家都很关心自己缴纳的税收和医保，每项具体花在哪里。”
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